di Guido Broich
Detto questo possiamo ora arrivare al vero nocciolo del problema, che risiede principalmente nel meccanismo di pagamento alle strutture accreditate, pubbliche e private. Per meglio capire il meccanismo è bene richiamare alla mente come funziona. Ogni anno le ATS, su ordine e sotto il diretto controllo della Regione, stabiliscono per ogni struttura ospedaliera o ambulatoriale accreditata un tetto di spesa, chiamato “budget”. Questo tetto viene determinato suddividendo il trasferimento economico statale alle Regioni finalizzato alla Sanità sulle varie ATS provinciali. In questo processo, che dovrebbe essere basto su una quota capitaria secca a prima vista, entra invece pesantemente il ragionamento storico. Nella sostanza vengono rimodellati i valori storici della suddivisione, aumentando o diminuendo il volume in base alla percentuale di aumento o diminuzione del fondo sanitario trasferito dallo Stato alle Regioni in quell’anno. Va subito detto che il volume trasferito è vincolato, per cui la Regione non può operare che variazioni minime derivate da eventuali sopravvenienze attive da altre fonti (improbabili data la scarsa capacità impositiva regionale) e pertanto è un processo sostanzialmente statico. Quello che conta è che la somma non deriva da una valutazione dei bisogni emersi negli anni precedenti, ma è legata in modo obbligato al volume di soldi deciso a livello romano. Ripetiamo: il motore che muove il sistema non viene dal basso verso l’alto, ovvero dai bisogni alle prestazioni, ma dall’alto verso il basso, ovvero dalla offerta prestabilita verso i pazienti che, finita l’offerta, devono ricorrere al portafoglio personale.
A questo punto le ATS “negoziano” con i singoli erogatori, pubblici e privati, un tetto di spesa massima a cui ciascuno di loro può attingere. Il processo si chiama negoziazione, ma in realtà le decisioni ATS sono tassativamente vincolate alle decisioni preconfezionate e trasmesse dall’Assessorato regionale. E’ vero che i singoli contratti vengono poi firmati dai Direttori Generali ATS, ma la loro autonomia è insistente nei fatti, riducendosi ad una mera azione propositiva nei confronti regionali. In sostanza il meccanismo permette di separare a livello documentale le responsabilità contabili periferiche da quelle centrali regionali, senza applicare un reale trasferimento di poteri.
Le strutture erogatrici a questo punto devono programmare i propri servizi rispettando tale tetto, ovvero limitando le prestazioni in modo da non superarlo. Siccome le regole di accreditamento prevedono che una struttura non può sospendere una prestazione, perché ha raggiunto il tetto, gli erogatori, ospedalieri ed ambulatoriali, devono “spalmare” la loro offerta in modo da coprire tutto l’anno e non raggiungere il tetto anzitempo perché indipendentemente dalla reale possibilità di eseguire gli esami e dalla richiesta, una volta raggiunto questo tetto eventuali ulteriori prestazioni, anche se regolarmente prescritte, non vengono pagate. Se pertanto l’Ospedale volesse assumere tecnici di radiologia per estendere l’apertura della risonanza anche al pomeriggio, o al sabato, una volta esaurito il numero delle prestazioni “a tetto” non potrebbe comunque eseguirne altre, in quanto non sarebbero pagate dal Sistema Sanitario Nazionale.
Mettiamo per esempio che un ambulatorio accreditato ha un tetto di spesa di 120000€, deve fare in modo da non produrre prestazioni superiori a 10000€ al mese. Ovviamente questo blocca ogni espansione dell’offerta. Insomma, anche se ci fossero file di infermieri e medici alla porta degli ospedali per farsi assumere, l’ospedale non saprebbe cosa farsene in quanto non potrebbe farli lavorare.
La finalità è evidente: rendere certa la spesa regionale annua. Da una parte sganciandola dalla fluttuazioni della domanda e dall’altra bloccandone l’espansione, ragionevole o irragionevole che sia. Si sterilizza la ragione sanitaria a favore dell’interesse economico.
La determinazione di questi tetti di spesa su base prettamente storica, come il blocco degli accreditamenti, evidenzia inoltre la pesante vocazione dirigista che il sistema pubblico ha nei confronti della gestione degli erogatori. Bloccando l’ingresso di nuovi erogatori nel sistema, si è infatti venuto a creare un cartello stabile tra alcuni oligarchi privati, presenti al momento della partenza del sistema degli accreditamenti nel 1997, e la parte pubblica, un cartello che vanifica ogni aspirazione ad una sana competizione di qualità tra le varie unità di offerta dei servizi. La determinazione ex-ante dei tetti di spesa, separati per ciasun erogatore, rende inoltre ogni forma di competizione inutile. Nella sostanza il sistema è stato costruito e viene gestito con la mentalità dei piani quinquennali sovietici, bloccati e predeterminati fino nel minimo dettaglio e resistenti ad ogni possibile influenza delle scelte dei pazienti. Il paziente si deve adeguare, il sistema è insensibile. Il fatto che la domanda si concentri da una parte non può avere effetti sul sistema se non dopo specifiche decisioni sui piani futuri a livello centrale, con tempi di reazione non inferiori ai 5 anni. Da questo deriva l’assurdo di mandare un paziente da un ospedale all’altro, magari distante 50 km, per un esame routinario. In tal modo l’attesa formale resta bassa, ma la sostanziale inutilizzabilità reale fa in modo che alla fine la prestazione non venga erogata dal Sistema Sanitario Pubblico con i parametri di equità, universalità e gratuità imposti dalla legge, ma con la diseguaglianza naturale dei servizi privati a pagamento.
Nella sostanza è questo il vero meccanismo limitatore effettivo della erogazione delle prestazioni. Questo meccanismo, poco noto al grande pubblico, è il vero limitatore che colpisce sia le strutture pubbliche che private. La regione fissa un tetto, l’ospedale deve fermarsi ad erogare servizi una volta raggiunto tale tetto, una cosa impossibile nel privato come nel pubblico.
Emerge pertanto forte il sospetto che la riduzione del personale, la limitazione alla prescrivibilità con il Sistema Sanitario e i tetti di spesa degli erogatori siano non già risposte temporanee a criticità momentanee, ma misure strutturali imposte per ridurre la spesa, slegandola dalla domanda (governando la domanda). Del resto questo sistema negli ultimi anni ha creato una burocrazia contabile elefantisiaca, gonfiando il personale amministrativo a danno di quello sanitario. I mille correttivi introdotti per rispondere a specifiche criticità, richieste, interessi di aree specifiche etc etc hanno richiesto la costruzione di una contabilità minuziosa il cui costo operativo supera il ricavato, diventando in tal modo assurde anche sotto il profilo economico. Ovviamente la stragrande maggioranza dei dati elaborati servono non a igiene ed epidemiologia, ma a controllare i conti. Testimone di questo è che i dati statistici generati, invece di venire messi a libera disposizione dei medici e ricercatori, sono tenuti semi segreti accessibili solo con notevole difficoltà e con giustificazioni minuziose.
A conclusione della carrellata una sola riflessione: il Sistema è scapato di mano ed ha assunto la struttura del Nodo di Gordo di Alessandro Magno. Come questo necessita di una riforma strutturale e sistematica profonda e generale, che deve necessariamente partire dal Centro e non può essere affidato al misure tampone delle 21 realtà regionali separate. La Sanità è la seconda spesa più importante di uno Stato sociale moderno, dopo le pensioni, e come tale è caricata di notevoli interessi. Inoltre riveste per sua propria natura un rilievo ideologico e politico innegabile. L’incrocio di questi interessi non permette una frammentazione come quella regionale, a meno di non creare gabbie contribuitive ed erogative tali da essere incompatibili con la concezione solidaristica della cultura europea dello Stato. Tre sono le misure necessarie, semplici ma non facili.
La prima è legare la spesa sanitaria al PIL nazionale, stabilendo una spesa pro capite non inferiore alla media di paesi europei.
La secondo è tornare a vedere nella sanità no una struttura aziendale, ma una spesa sistematica e sociale, come la polizia, la scuola e il militare. Questo vuol dire tornare alla contabilità finanziaria ed abbandonare la contabilità analitica aziendale. Si è provato a stabilire dei livelli di assistenza garantiti, ma inseriti nella logica aziendalista attuale il sistema non funziona, sono due concetti non compatibili. Questo vuol dire anche eliminare i livelli decisionali intermedi, ormai obsoleti e contestati, ed allinearsi con i livelli europei. Questo sopratutto per il costo dei farmaci abolendo l’AIFA ed allinearsi per legge e semplicemente ai costi dei farmaci al livello medio europeo, impedendo la trattativa locale. Oggi, per motivi che mi sfuggono, i farmaci in Italia arrivano a costare in alcuni casi anche fino a due volte la media europea.
Infine bisogna arrivare alla abolizione delle forme di co-pagamento (ticket) e tornare alla universalità e gratuità della legge. I ticket, amati segretamente da coloro che vi vedono un modo per poter far “piangere i ricchi”, nella realtà servono solo a spingere verso il privato tutto il ceto medio italiano. I livelli di esenzione sono posti così bassi da coprire solo le fasce indigenti, e i costi ormai così alti da essere insostenibili alla stragrande maggioranza delle famiglie. Tanto, cari amici del pianto dei ricchi, quelli che volete colpire voi hanno l’assicurazione privata e sono indifferenti al ticket, non li colpite. Nel complesso la gestione amministrativa dei ticket, tra costi del personale, controlli contabili, recupero crediti e sistema delle esenzioni si presenta ormai talmente intricato e complesso che nutro sinceri dubbi sulla sua effettiva utilità economica. Inoltre il sistema tanto amato dai nostri burocrati, ovvero la divisione della popolazione in classi, di esenzione, di reddito, di disabilità, di età, di sesso e così via, assegnando a ciascuna dei piccoli benefici più d’immagine che di sostanza, mantiene il sistema in quell’ambito dal vago odore di feudalesimo, di elargizione del Principe, di beneficio ad hoc, che dovrebbe scomparire in una società equa e basata su una legge uguale per tutti.
Indubbiamente il sistema dei ticket contribuisce invece ad un risultato ambito: la riduzione delle prestazioni erogate. La gente rinuncia a controlli sia preventivi e successivi alla cura, riducendo la spesa sanitaria generale. Sempre nella stessa logica che da priorità al contenimento della spesa rispetto al contrasto alla malattia. Con nel sottofondo il canto del cigno della Prevenzione e della medicina del territorio, ridotti a dichiarazioni, formulari, moduli e targhe sulle porte. Come quelle degli “Ospedali di Comunità”, tanto pubblicizzati quanto introvabili nella applicazione reale, dove spesso si riducono alle sole targhe sulle porte dei vecchi ambulatori specialistici “ex-INAM”. Ma questo è una storia a sé.
