RIFLESSIONI E OPINIONI LIBERE E CONDIVISE RIGUARDO LA MEDICINA – PARTE I

di Guido Broich

Da tempo convinto che la situazione della medicina territoriale sia in una crisi preagonica, ho voluto fare una lunga ed approfondita chiacchierata con un Medico di Medicina Generale. E’ subito emersa un’aria pesante, depressa, demotivata. Per meglio comprendere questa atmosfera è bene fare alcune premesse.

Il mondo in crisi.

Indubbiamente oggi la crisi va di moda. Ogni giorno ci bombardano di notizie su qualche problema, pericolo, aggressione, paura, disastro. Ma in questo quadro a volte apocalittico non tutte le tematiche ricevono una attenzione uguale. I virus, il clima, l’Ucraina sono in cima alla lista, martellante presenza quotidiana. Propagandati, usati e – forse – abusati, rivelano subito un atteggiamento quasi didattico, di indottrinamento: non si può parlare di guerra senza la frase “di aggressione russa”, né di qualsiasi fenomeno naturale meteorologico o biologico, senza sottolineare il “cambio climatico”, sottintendendone la relazione causale, anche se non espressa. Di fronte a questa iperbole, altre crisi sono presenti, ma meno sottolineate, quasi taciute, come le si volesse dimenticare, occultare, negare. Tra queste ultime due saltano subito all’occhio. La prima è sicuramente la sicurezza nelle nostre strade e abitazioni, che vede le nostre metropoli in fondo alla lista delle città occidentali e peggiori di molte città asiatiche e africane. La paura è diffusa, tangibile e crea un mercato miliardario tra allarmi e assicurazioni. L’altra crisi su cui tutti concordano è quella del Sistema Sanitario Nazionale. Tutti ne parlano, tutti concordano che esiste, ma è come spalare acqua dal mare. Vi è come un velo oscuro che inghiotte proteste, parole, analisi e discussioni in una oscurità priva di reazioni, azioni, fatti.

Le generazioni più avanti negli anni protestano ma cercano sopratutto di aggiustarsi, sopravvivere, sono spesso rassegnate ad una diffusa sensazione di impotenza. I giovani sembrano invece spesso cupi e poco convinti di un futuro migliore, spesso in fuga dalla realtà sociale. I mezzi di comunicazione informatica, i cosiddetti “social“, vengono spesso additati come causa di questa deriva asociale, ma varrebbe la pena chiedersi se il loro successo non sia invece della causa, il risultato del degrado generale. Ove manca la speranza muore l’amore per la realtà e la fuga nel sogno diventa l’unica via gratificante. Un giovane che capisce che il suo stipendio gli permetterà solo di indebitarsi a vita per una casa o una automobile, non di acquistarla come hanno fatto nonni e genitori, perderà ogni interesse per un risparmio, una crescita visti ormai impossibili. Invece di lottare per salire la scala sociale, invece di interagire con i suoi simili e con il mondo, scivola facilmente nelle braccia di quel facile e rassicurante mondo virtuale, immaginario e “unchallenging” degli finti amici per “click” e dei videogiochi dalla mille vite possibili.

Persino nei momenti più caldi e oppressi dalla paura della guerra fredda si era convinti di lavorare per un futuro migliore, imperava la speranza e fioriva il miracolo economico degli anni ’60. Ora, oppressi da decenni di disfattismo morale, privazione di ideali e circondati da una pletora di grida alla crisi, dominano il riduzionismo e l’abbandono. Il mondo è diventato tetro, collettivizzato, insensibile, isolato e anonimo. Se qualcuno avesse parlato di “felice decrescita” negli anni 60 sarebbe stato rinchiuso in manicomio, oggi ci sono interi partiti politici che basano le loro radici su visioni più adatte ad un monaco millennarista e penitente, stanco della vita nella sua oscura cella solitaria, che ad una società proiettata nel futuro, viva, attiva e luminosa. 

In un simile quadro generale la disaffezione alla politica, dimostrata drammaticamente dalla continua riduzione della partecipazione al voto, scesa sotto la metà della popolazione nelle recenti elezioni europee, non sorprende. Parallelamente la credibilità di giornali e televisione ha raggiunto un livello abissale. La iperbole continua sui alcuni temi selezionati già faceva insospettire, l’infelice scelta di alcuni organi di diffusione di pubblicare “liste di proscrizione” di chi si permetteva anche solo accennare critiche al pensiero unico, fece il resto. Oggi la gente si fida più di “tiktok” che delle gloriose testate storiche e il fatto grave è che spesso hanno ragione a farlo.

Per la tanto declamata crisi climatica spendiamo miliardi e obblighiamo la gente a spese ben oltre alle loro possibilità reali e si minaccia di aggredire persino il bene più caro all’italiano medio: la casa, gravandola di richieste burocratiche insostenibili per la gente comune. Per il COVID, brandendo uno spettacolo mediatico di terrore nero, vennero prese decisioni di limitazione dei diritti civili inimmaginabili anche solo alcune settimane prima, per non parlare della molto discutibile coercizione sanitaria della vaccinazione, nè discussa in modo trasparente e logico e non basata su solide ragioni scientifiche ma sostanzialmente resa possibile dalla induzione artificiale di una isteria generalizzata scatenata dalla paura. Ora per la guerra in Ucraina spendiamo cifre ormai prive di senso reale e che sembrano i soldi del Monopoli. Anche il cittadino meno esperto in numeri si meraviglia da dove dovrebbero venire 500 miliardi per uno Stato in rovina, impossibili da recuperare nei secoli, se d’altra parte per Scuola e Sanità le cifre restano nell’ordine di grandezza dei milioni di Euro di aumento.

Altri 50 miliardi, così, senza tanta discussione al G7 di Brindisi, ma solo 2 miliardi e mezzo per la Sanità, a copertura incompleta della perdita di potere d’acquisto prodotta dalla inflazione – se questo no è un messaggio chiaro, durissimo, non si capisce cosa lo potrebbe essere.

Ovviamente l’Italia non è sola in questo. Il meccanismo della depressione ideale, di questa perdita dei valori e la parallela “volontà di morte“, autoaccusa e autoflagellazione sociale che ha colpito il nostro paese, è diffusa generalmente a tutti i paesi della cultura occidentale europea e – in parte – extraeuropea. Basta lasciare i nostri confini e tutto cambia. Cina, Russia, India e molti paesi latinoamericani sono in piena espansione e del tutto impenetrabile a quella mentalità autodistruttiva che prende il nome di “woke”.

Ma questa è un’altra storia, noi viviamo in Europa, in questa realtà e qui ci dobbiamo arrangiare. In questa realtà è immerso anche il nostro Sistema Sanitario con tutti i suoi pazienti, medici, infermieri e personale di supporto, come anche con tutte le sue strutture e risorse strutturali e strumentali. Inquadrato in questo modo l’ambiente, torniamo al nostro Medico di Famiglia.

Sappiamo tutti (ma è sempre meglio ricordarlo!) che la legge istitutiva del Sistema Sanitario, concepito come nazionale, ovvero equo in tutta la Nazione, propugnava pochi e semplici capisaldi: equità, gratuità e universalità. Insomma, non è difficile: tutte le prestazioni dovevano essere accessibili in modo gratuito da tutti i cittadini della Nazione senza distinzione per reddito, età o altro, in modo uguale. Punto. Era una legge strutturale, non emergenziale o settoriale. Non vi erano categorie escluse o incluse, divisioni tra gruppi popolari, specifiche, esenzioni, gravami  bonus. Era una cosa tanto semplice e lineare che all’inizio nei primi anni ’80 dopo l’entrata in vigore vennero smantellati molti uffici amministrativi e contabili, non più necessari, con una sensibile riduzione dei gravami burocratici.

Copriva sia il campo della diagnosi e cura, fatta da medici specialisti e generali sia ospedalieri che territoriali, che quello della prevenzione, fatta da una integrazione di una moltitudine di professionalità originalmente coordinate e guidate da un medico igienista. Il coordinamento del sistema era saldamente in mano pubblica di nomina politica e la organizzazione e gestione in mano tecnica sanitaria.

Cosa è rimasto oggi di questo disegno?

I medici sono stati trasformati da professionisti, remunerati in proporzione al loro lavoro, in impiegati di ruolo, a stipendio fisso e carriera analoga a quella amministrativa. La gestione degli ospedali è passata dai medici agli amministrativi e da questi agli economisti. I responsabili ospedalieri da esperti del settore di lunga carriera sono diventati soggetti di nomina politica breve, con rapidi cambiamenti che non permettono la fidelizzazioni tra posto di lavoro e soggetto. Il finanziamento e diventato il fattore trainante e decisivo di tutto il sistema. Questo ha portato al progressivo spostamento della competenza tecnica dei gestori da quella medica a quella economica e gestionale.

Con la riforma del 1992 si dichiarava di voler avviare una competizione di qualità tra gli ospedali, introducendo la possibilità di offrire i servizi del Sistema Sanitario Nazionale anche da parte di erogatori privati, detti convenzionati o accreditati e a totale carico del Sistema, mantenendo però saldo il controllo secondo regole pubbliche tramite il controllo da parte di USL, ASL e ora TS in Lombardia. In realtà il blocco degli accreditamenti ha creato al fianco degli ospedali pubblici poche realtà private in un quadro dominato da oligarchi e non ad un mercato aperto competitivo e di libera scelta. In cambio ha permesso di ridurre drasticamente i letti, processo trasversale a tutti i governi di ogni colore e fede, che crollano da 6-7 ogni mille abitanti ai 3,7 di oggi. Si noti che sono più di 8 in Francia e 6 in Russia. Così facendo si è ridotta l’offerta e sono nate le liste di attesa.

Analogamente il blocco sostanziale degli stipendi dei sanitari, bloccati al 50% o meno di quelli europei, ha distrutto l’attrattiva lavorativa del Sistema. In un quadro di libera circolazione europea delle professioni, questo ha favorito la fuga all’estero di personale formato a spese dello Stato Italiano, con incidenza proporzionalmente maggiore più era alta la qualificazione e competenza, e pertanto valore sul mercato europeo del lavoro, del professionista sanitario.

Si è passato dal traguardo di: “Come posso erogare tutto quanto la gente ha bisogno a tutti che lo necessitano?” ad un auspicio di: “Come posso tenere in piedi il sistema con il minor costo possibile?”.

Questo porta alla ben nota crisi del personale sanitario, spesso addotta come ragione della insufficienza dell’offerta dei servizi di cui soffre il sistema. Ma se esaminiamo i numeri, il quadro si presenta in modo leggermente più articolato. Il fattore limitante maggiore per l’operato di ospedali ed ambulatori deriva infatti non dalla mancanza di personale, ma la loro attività viene artificialmente bloccata dai “tetti di spesa” regionali, fissati da anno in anno, un problema che prenderemo in esame separatamente in seguito.

Per la medicina del territorio invece, in virtù della struttura contrattuale nata in era precedente alla prevalenza economica su quella sanitaria nella gestione del Sistema, non è stato finora possibile fissare dei tetti di spesa ai singoli medici. Una volta che è una spesa è legittima, è autorizzabile, a differenza dell’ospedale, dove anche se legittima ma superiore al budget, non può essere erogata.

Gli organi di controllo così ricorrono nei confronti dei Medici di Medicina Generale a metodi di persuasione collaterale. E qui è bene ascoltare direttamente gli interessati.

Chiesto sulle priorità che gli vengono poste dal Sistema Regionale, l’amico Medico di Base mi dice: “Il SSN non ha come priorità il controllo e la promozione della salute quando valuta l’operato medico ma solo un malinteso senso della farmacoeconomia.” Porta un esempio: “Anziché promuovere l’uso delle statine e verificare il comportamento prescrittivo del medico perché il massimo numero di diabetici sia correttamente trattato, il Ministero richiama a dare spiegazioni i medici virtuosi,” ovvero prescrittori. “Se, infatti, un cattivo medico non le prescrive, si finisce per considerare lui virtuoso e a rischio di iperprescrizione i veri virtuosi.” che invece prescrivono il farmaco come previsto dalla linee di buona pratica medica.

Gli chiedo allora se nei 41 anni di servizio come Medico di Medicina Generale abbia mai avuto valutazioni sulla qualità dell’assistenza, sulla attività di prevenzione con una diagnosi precoce e comunque il recupero alla cura di persone che altrimenti sarebbero sfuggite a questa diagnosi precoce. Mi risponde:  Il ministero (o chi per esso) “MAI. Mi fa sapere con dei report se prescrivo tanto o poco ma non mi chiede mai perché io scriva POCO in quel dato settore, segno di potenziale malasanità.” Prosegue pensieroso: “Sono stato chiamato 2 volte a spiegare le mie prescrizioni, devo dire con grande rispetto” (da parte del personale ATS), “per eccedenze prescrittive tutte motivate ed è finita lì. Ma altri colleghi sono addirittura finiti davanti a un giudice (per poi essere assolti) per iperprescrizione. Brutta parola, nemica della libera prescrizione a favore dei pazienti.”

Insomma il quadro appare drammaticamente chiaro: non interessa avere dal medico un giudizio sulla vera qualità del servizio, ma ci si confronta solo sulla economicità dello stesso.