di Guido Broich
I meccanismi
Stupisce il fatto di vedere come è ormai profonda la deriva economicista in un Sistema Sanitario Nazionale che è nato con la chiara convinzione e posizione ideologica che la Saluta rientrasse nell’elenco dei beni innegoziabili, beni affidati in modo assolutamente obbligatorio allo Stato, alla stessa stregua della Sicurezza Nazionale e del rispetto dell’Ordinamento Costituzionale. Un bene tanto alto da dover essere tutelato da un Sistema Sanitario Nazionale il cui primo fine dovrebbe essere la salute “costi quel che costi”, come disse in una certa farse diventata famosa un nostro ex Presidente del Consiglio. Ahimè non lo disse per la Salute pubblica, ma per salvare i conti di qualche Banca o Fondo, nemmeno italiano.
Nella nostra chiacchierata con l’amico Medico di Medicina Generale passiamo dai farmaci agli esami diagnostici. Il Medico Curante non può prescrivere gli “esami ad alto costo” stabiliti da una tabella ministeriale, ma deve inviare il paziente ad uno specialista, che convalida la richiesta. Il concetto potrebbe sembrare logico, come spesso succede con certi orpelli burocratici studiati a tavolino, ma rivela ben presto una deriva perversa che, oltre a non ridurre i costi, aggrava la vita di pazienti e medici. Esami ormai diventati di uso comune come la risonanza e la tomografia computerizzata, il cui costo reale è oggi crollato a livelli inferiori di molti farmaci, non sono accessibili al Medico di Medicina Generale. Dover chiedere ogni volta l’avvallo specialistico – del resto difficilmente negato – non fa che aumentare la lista di attesa delle visite dello specialista autorizzato, aggiungendosi così una ulteriore attesa alla già biblica lista per l’esame stesso, con il paziente costretto ad una migrazione tra uffici, studi specialistici, medico di fiducia e studio radiologico che ricorda la vita di Mosè nel Sinai.
Dice il Medico: “Il Clima, Guido, il Clima operativo è quello di un controllore fiscale che mai si fa la domanda giusta:”segui bene o no il tuo paziente?“
E’ evidente la sensazione che il Sistema, invece di cercare di invogliare a fare esami diagnostici precoci, anche a costo di farne uno di troppo, preferisce inibire tali esami per risparmiare. La infelice frase di un politico lombardo del recente passato che invocava il “governo della domanda” rende chiaramente il concetto.
E’ ormai universalmente accertato che una batteria di esami periodici preventivi, da eseguirsi pertanto con scadenza regolare in assenza di malattia, che permettono una diagnosi precoce, costa molto meno della cura di una malattia riconosciuta in ritardo. E pertanto anche un accorto economista dovrebbe concordare con il medico per spingere i cittadini a check-up periodici, e non contrastarli! Dovrebbe favorire il passaggio da una medicina di risposta ad una medicina di iniziativa e prevenzione.
Pongo il problema all’amico medico in questi termini: “Sapendo che i sistemi pubblici possono essere giusti o sbagliati, funzionali o disfunzionali, ma mai stupidi, come Ti spieghi questo atteggiamento? Sappiamo che le Assicurazioni USA, certamente non note per il loro filantropismo, obbligano addirittura i loro clienti ad esami preventivi, rifiutando di assicurare chi non fa un check-up completo annuale o semestrale. Tollerano esami inutili al solo fine di identificare in anticipo le patologia ed evitare i maggiori costi per la cura tardiva!”
La risposta è tanto semplice quanto disarmante: “I casi veri di iperprescrizione a fini indegni sono minimi e non è per prevenire questo che ha senso la limitazione operativa che oggi ci viene imposta. Se poi ci aggiungiamo la lunghezza assurda delle liste di attesa ecco che compare il chiaro spostamento al privato” (intende privato a pagamento da parte del paziente, non accreditato) “di tante indagini, con carico economico sul paziente, quando se lo può permettere. E gli altri? Non fanno l’esame, semplice, o attendono tempi rischiosi per la patologia eventuale che si sta indagando.”
Qui è necessario tenere presente un fatto spesso occultato dalla propaganda politica. Per privato qui intende il privato vero, quello non accreditato, quello che prende i soldi dal paziente, per intenderci. Altra cosa è il privato accreditato, nel quale il paziente è trattato alla stessa maniera del pubblico, ovvero gravato dal solo ticket. Ma questo privato è limitato nella sua offerta esattamente come il pubblico, in quanto grava sulla spesa regionale. Come questo deve infatti sottostare al blocco artificiale delle prestazioni generato dal tetto stabilito dalla Regione di anno in anno. Il privato accreditato e contrattualizzato è nella stessa condizione del pubblico e deve fermarsi al raggiungimento del tetto di budget, creando in tal modo le liste di attesa. Certo, se una va nel privato libero è un’altra cosa, lì non hanno limiti. Ma bisogna pagare di tasca propria, facendo risparmiare lo Stato. Con buona pace dell’ideale originale del Sistema Sanitario Nazionale.
Ancora sui farmaci il medico prosegue puntando il dito sui piani terapeutici e sulle “note CUF” che limitano l’uso per alcuni farmaci.
Con la imposizione della burocrazia dei cosiddetti piani terapeutici “in Europa facciamo figure: quando gli altri colleghi europei sanno che non possiamo di nostra iniziativa prescrivere, che so, i nuovi antidiabetici (pensa all’Ozempic) o i NAO per patologie evidenti, rimangono a bocca aperta. Ed è così e ancora una volta siamo a rischio di sanzioni. Un piano terapeutico significa complessità burocratica, allungamento dei tempi prescrittivi, visite specialistiche inutili e solo a scopo autorizzativo.” Per le note CUF poi ricorda che “Garattini tanti anni fa quando diceva che erano solo poche e finalizzate a dati statistici sulle patologie sottostanti alla prescrizione: un indirizzo NON vincolante!”. Questo non corrisponde alla situazione attuale, in cui “sono più di 100 e ci sono stati casi di condanna per non averle seguite.“
In questo campo possiamo ricordare certi farmaci e presidi oculistici, ritenuti necessari ed utili dagli specialisti in tutto il mondo ed approvati dall’Ente Europeo dei Farmaci (EMA), ma esclusi dalla fornitura SSN da noi, con il derivato obbligo di fatto di migrazioni in Svizzera per l’acquisto, ovviamente pagando di tasca propria. Con un costo che li rendono impossibili per molte persone ricreando quella duplicità di assistenza la cui abolizione fu il primo fine della legge istitutiva del SSN.
Il quadro che emerge è sconcertante: un sistema che ancora regge per le grandi necessità, sicuramente superiore alla gran parte dei paesi del mondo, ideato con grandissima intelligenza, ma progressivamente eroso e lentamente distrutto dalla sostituzione della pregiudiziale assoluta sanitaria a favore di quella, altrettanto assoluta oggi, economica.
Del resto il confronto tra i curricula di chi gestiva la sanità nella cosidetta “prima repubblica” e di chi la gestisce oggi la dice lunga: persone anche ben istruite, nulla da dire, ma se prima derivavano dall’area sanitaria, affidando al mondo amministrativo-economico un ruolo di servizio alla Sanità, oggi derivano prevalentemente dal mondo economico, dimostrando in tal modo di avere rovesciato il paradigma a favore di un dominio della moneta sulla salute.
